U kunt hier het declaratieformulier invullen. Dit kan pas worden ingevuld als uw werk erop zit en het scanverslag klaar is. Heeft u een vraag over een declaratie of het formulier, mail dan naar: scan@vvcz.nl.


    Uw gegevens

    Naam:

    Geboortedatum:

    dag:

    maand:

    jaar:

    Telefoonnummer

    Werkzaam bij ziekenhuis:

    Emailadres:

    Bankrekening

    Vult u hier de bankgegevens in, waarnaar wij het bedrag over kunnen maken.

    IBAN:

    T.n.v.:

    Gegevens over de scan

    De declaratie betreft de datum:

    dag:

    maand:

    jaar:

    Ziekenhuis waar de scan plaatsvond:

    Opmerking/vraag: