U kunt hier het declaratieformulier invullen. Dit kan pas worden ingevuld als uw werk erop zit en het scanverslag klaar is. Heeft u een vraag over een declaratie of het formulier, mail dan naar: scan@vvcz.nl.


Uw gegevens

Naam:

Geboortedatum:

dag:

maand:

jaar:

Telefoonnummer

Werkzaam bij ziekenhuis:

Emailadres:

Bankrekening

Vult u hier de bankgegevens in, waarnaar wij het bedrag over kunnen maken.

IBAN:

T.n.v.:

Gegevens over de scan

De declaratie betreft de datum:

dag:

maand:

jaar:

Ziekenhuis waar de scan plaatsvond:

Opmerking/vraag: